Skala błędnych diagnoz ALD u mężczyzn

„Idiopatyczna” choroba Addisona, która wcale nie jest idiopatyczna

U chłopców i mężczyzn ALD bardzo często zaczyna się od pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy (PAI) – czyli choroby Addisona (Huffnagel et al., 2019; Vlachou, 2024). W dużym badaniu 159 pacjentów z ALD wykazano, że około 80% z nich rozwinie PAI w ciągu życia, a u około 38% PAI jest pierwszym widocznym objawem choroby (Huffnagel et al., 2019).

Jednocześnie przegląd Endotext zwraca uwagę, że w grupie młodych mężczyzn z „idiopatyczną” PAI – czyli taką, w której nie ma typowych przeciwciał autoimmunologicznych – X‑ALD jest jedną z najczęstszych przyczyn, często długo przeoczaną (Vlachou, 2024). Pacjenci latami funkcjonują z etykietą „choroba Addisona o nieznanej etiologii”, choć źródłem problemu jest mutacja ABCD1, a w tle czai się ryzyko objawów neurologicznych.

Przykładowo, w serii przypadków z Hiszpanii opisano dorosłych mężczyzn z PAI, u których dopiero po wielu latach leczenia ktoś zlecił oznaczenie bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych (VLCFA) i badanie genu ABCD1 – okazało się, że Addison jest jednym z fenotypów ALD (Serra Soler et al., 2017).

Neurologia: ALD mylona z HSP albo SM

Drugi obszar, gdzie ALD ginie w tłumie, to neurologia. Dorosła postać ALD – adrenomieloneuropatia (AMN) – daje powoli narastającą spastyczną paraparezę (sztywność i osłabienie nóg), zaburzenia chodu, problemy z pęcherzem i jelitami, a w MRI rdzenia widać przewlekłe zaniki.

Ten obraz kliniczny idealnie pasuje do tego, co neurolodzy znają jako HSP, czyli dziedziczną spastyczną paraplegię (Finsterer et al., 2012). W opisanym w 2025 roku przypadku 38‑letni mężczyzna przez 20 lat był leczony jako chory na HSP – miał spastyczną paraparezę, zanik rdzenia w MRI, przeszedł nawet operację pod podejrzeniem guza, który nie został potwierdzony (Xia et al., 2025). Dopiero po dwóch dekadach wykonano profil VLCFA (podwyższony C24/C22 i C26/C22) oraz badanie genu ABCD1, co ujawniło ALD i nową mutację c.356dupC.

Podobny problem widać w badaniach nad dorosłymi leukodystrofiami, do których ALD należy. Zespół z Cleveland Clinic pokazał, że 2–4% pacjentów pierwotnie diagnozowanych jako stwardnienie rozsiane (SM) ma w rzeczywistości genetyczną leukodystrofię. Okazuje się, że dość często choroby białej istoty mózgu – w tym ALD – mylone są ze SM (Carlson et al., 2021; Solomon et al., 2016).

W praktyce oznacza to, że u mężczyzn w wieku 20–60 lat z powoli postępującą spastyczną paraparezą i nietypowym obrazem zmian w istocie białej mózgu ALD powinna być jednym z pierwszych podejrzeń.

Skala błędnych diagnoz ALD u kobiet

Przez lata kobiety z mutacją ABCD1 przedstawiano głównie jako „nosicielki” – osoby, które same nie chorują, ale przekazują gen dalej. Tymczasem nowsze dane pokazują zupełnie inny obraz.

Duńskie badanie ogólnokrajowe wykazało, że do 60. roku życia 80% kobiet z ALD rozwija objawy adrenomieloneuropatii, a sama AMN u kobiet wiąże się z najdłuższym średnim opóźnieniem diagnostycznym – 9 lat, w porównaniu z 8 latami u mężczyzn (Nationwide Study, 2025).

W prospektywnym badaniu jakości życia u 180 kobiet z ALD aż 71,7% było objawowych: 73,6% zgłaszało przewlekły ból, 80,6% zaburzenia snu, 47,3% zespół niespokojnych nóg, a 26,4% spełniało kryteria depresji (Schafer et al., 2023). Mimo tak dużego obciążenia pacjentki często mają w dokumentacji rozpoznania typu „choroba kręgosłupa”, „przewlekły ból” czy „zaburzenia nastroju”, a ALD pojawia się dopiero w tle – jeśli w ogóle zostanie wpisana.

Przegląd Cappa i wsp. podaje, że do 70% kobiet‑nosicielek rozwija objawy myelopatii i neuropatii, a PAI występuje u około 5% z nich (Cappa et al., 2023). Jeśli zestawimy to z bardzo niską częstością rozpoznawania ALD u kobiet w praktyce, łatwo dojść do wniosku, że znaczna część przypadków pozostaje błędnie przypisana do innych, „popularniejszych” diagnoz.

Trzy historie pacjentów – jak ALD chowa się za innymi chorobami

Przypadek 1 – dwadzieścia lat pod szyldem HSP

Mężczyzna opisany przez Xia i wsp. (2025) to podręcznikowy przykład, jak ALD potrafi „wtopić się” w dobrze znany obraz HSP. W wieku 38 lat zaczyna mieć sztywność i osłabienie nóg, z czasem narastają zaburzenia chodu, dołączają problemy ze zwieraczami i objawy psychiczne. MRI pokazuje zanik rdzenia od szyi po górny odcinek piersiowy, w mózgu widać niespecyficzne zmiany białej istoty.

Lekarze stawiają diagnozę HSP i przez niemal 20 lat prowadzą leczenie i rehabilitację w tym kierunku. Dopiero gdy ktoś łączy wielonarządowy obraz i brak typowych cech HSP, pada pytanie: „czy to może być choroba peroksysomalna?”. Profil VLCFA okazuje się dodatni, a badanie ABCD1 wykrywa nową mutację c.356dupC. Diagnoza zmienia się na ALD, a cała historia staje się ilustracją tego, jak długo rzadka choroba może „udawać” bardziej znany zespół (Xia et al., 2025).

Przypadek 2 – Addison o nieznanej etiologii, za którym stoi ALD

Druga historia pochodzi z pracy Serra Soler i wsp. (2017). Mężczyzna w młodym wieku rozwija objawy PAI: przewlekłe zmęczenie, spadek masy ciała, niskie ciśnienie, hiperpigmentację skóry. Rozpoznaje się chorobę Addisona, rozpoczyna substytucję hormonów nadnerczy.

Przez lata choroba traktowana jest jako „idiopatyczna”, bo nie ma przeciwciał typowych dla autoimmunologicznej postaci. Dopiero przy narastających objawach neurologicznych ktoś zleca badanie VLCFA i gen ABCD1 – okazuje się, że choroba Addisona jest jednym z fenotypów ALD.

Autorzy podkreślają, że w ich serii opóźnienie rozpoznania ALD jako przyczyny PAI sięgało nawet kilkunastu–kilkudziesięciu lat, a ALD może stanowić kilka–kilkanaście procent przypadków PAI u młodych mężczyzn (Serra Soler et al., 2017).

Przypadek 3 – dorosła mózgowa ALD mylona z otępieniem

Trzecia historia dotyczy dorosłego pacjenta z nietypową, mózgową postacią ALD – klinicznie dominują zaburzenia zachowania i funkcji wykonawczych, obraz przypomina otępienie czołowe (Jiang et al., 2023). MRI pokazuje rozległe zmiany w istocie białej, które początkowo interpretuje się jako wynik choroby neurodegeneracyjnej lub SM. Dopiero szczegółowa analiza obrazu, oznaczenie VLCFA i badanie ABCD1 prowadzą do rozpoznania ALD (Jiang et al., 2023). Praca podkreśla, że w dorosłej mózgowej ALD odsetek błędnych diagnoz sięga około jednej trzeciej przypadków, a częste pomyłki to właśnie SM i otępienia czołowo‑skroniowe.

Ryzyko niepotrzebnego leczenia i powikłań

Immunoterapia „na SM”, gdy w tle jest ALD

W dużej serii 110 pacjentów z błędnym rozpoznaniem SM wykazano, że aż 70% otrzymało leczenie modyfikujące przebieg SM – leki immunomodulujące i immunosupresyjne – mimo że w rzeczywistości miało inną chorobę (Solomon et al., 2016). Czyli:

  • pacjenci mylonej z SM ALD mogą otrzymywać leki, które nie działają na ich chorobę metaboliczną,
  • rośnie ryzyko powikłań – infekcji, działań niepożądanych leków, powikłań związanych z terapiami biologicznymi,
  • jednocześnie brakuje czasu na właściwe monitorowanie ALD – regularne MRI mózgu i rdzenia, kontrolę nadnerczy, planowanie potencjalnych interwencji przy wczesnej mózgowej postaci choroby (Kemp et al., 2016).
  • Każdy rok spędzony „w szufladce SM” to rok stracony dla wczesnego wykrywania cALD i planowania terapii, które mają sens tylko w wąskim oknie czasowym.

Leczenie PAI bez rozpoznania ALD – dziura w opiece

W endokrynologii błędne rozpoznanie „czystej” choroby Addisona zamiast ALD niesie inne konsekwencje. Substytucja hormonów nadnerczy jest wprawdzie podobna niezależnie od przyczyny, ale (Vlachou, 2024; Cappa et al., 2023):

  • pacjent nie jest objęty programem monitorowania neurologicznego – nie robi się regularnych MRI pod kątem cALD i AMN,
  • nikt nie informuje rodziny o ryzyku ALD u rodzeństwa i dzieci,
  • nie ma planu działania na wypadek pojawienia się objawów neurologicznych – ani po stronie pacjenta, ani lekarzy.

Brak rozpoznania ALD jako przyczyny PAI prowadzi do licznych przełomów nadnerczowych, hospitalizacji i późnego rozpoznania powikłań neurologicznych, które mogłyby być wcześniej monitorowane (Vlachou, 2024).

U kobiet – niewidoczna choroba, widoczne cierpienie

U kobiet brak rozpoznania ALD oznacza, że ich przewlekłe objawy – ból, problemy z chodzeniem, zaburzenia snu, pęcherza i jelit – zostają „rozparcelowane” na różne specjalności: ortopedię, reumatologię, psychiatrię.

Skutek jest podwójnie niekorzystny:

  • z jednej strony pacjentki otrzymują leczenie objawowe (analgetyki, leki przeciwdepresyjne, zabiegi), które częściowo pomaga,
  • z drugiej brakuje spójnej narracji choroby oraz poradnictwa genetycznego – nie ma rozmowy o ryzyku u synów, o potrzebie badań przesiewowych czy monitorowania nadnerczy (Nationwide Study, 2025; Schafer et al., 2023).

Wnioski praktyczne

Na tle tych danych wyłania się kilka prostych, ale kluczowych rekomendacji:

  • u każdego chłopca lub młodego mężczyzny z PAI bez przeciwciał autoimmunologicznych należy rozważyć ALD i wykonać oznaczenie VLCFA oraz badanie ABCD1 (Huffnagel et al., 2019; Vlachou, 2024).
  • u dorosłych z izolowaną spastyczną paraparezą i nietypowym MRI (szerokie zmiany istoty białej, zanik rdzenia) ALD powinna znaleźć się na krótkiej liście rozpoznań obok HSP i SM, a badanie VLCFA powinno być prostym krokiem „screeningowym” (Xia et al., 2025; Finsterer et al., 2012).
  • u kobiet z mutacją ABCD1 i przewlekłymi objawami neurologicznymi trzeba odejść od narracji „bezobjawowej nosicielki” i traktować ALD jak pełnoprawną chorobę wymagającą monitorowania i poradnictwa genetycznego (Cappa et al., 2023; Schafer et al., 2023).

Wprowadzenie takich prostych „czerwonych flag” do codziennej praktyki może realnie zmniejszyć skalę błędnych diagnoz, ograniczyć niepotrzebne leczenie i dać pacjentom z ALD szansę na wcześniejsze, bardziej sensowne rozpoznanie i opiekę, a w przypadku chłopców – przeżycie.

Słowniczek trudnych pojęć (w prostym języku)

  • Beta‑oksydacja – proces „spalania” kwasów tłuszczowych w komórce, dzięki któremu organizm pozyskuje energię; w ALD jest zaburzony (Berger et al., 2014; Xia et al., 2025).
  • Spastyczna parapareza – przewlekła sztywność i osłabienie obu nóg, utrudniająca chodzenie; objaw uszkodzenia dróg ruchowych w rdzeniu i mózgu (Xia et al., 2025).
  • HSP (hereditary spastic paraplegia) – grupa dziedzicznych chorób, w których głównym objawem jest spastyczna parapareza; często mylona z X‑ALD, jeśli nie wykona się badań VLCFA/genetyki (Finsterer et al., 2012; Xia et al., 2025).
  • Hemizygotyczna mutacja – mutacja występująca w jedynym egzemplarzu danego genu (u mężczyzny na chromosomie X), przez co nie ma „zdrowej kopii” genu (Xia et al., 2025).
  • Frameshift (mutacja z przesunięciem ramki odczytu) – „wypadnięcie” lub „dopisanie” jednej litery w kodzie genetycznym zmienia cały dalszy „tekst” genu i prowadzi do powstania nieprawidłowego, zwykle skróconego białka (Xia et al., 2025).

Bibliografia

Cappa, M., Todisco, T., & Bizzarri, C. (2023). X‑linked adrenoleukodystrophy and primary adrenal insufficiency. Frontiers in Endocrinology, 14, 1309053. https://doi.org/10.3389/fendo.2023.1309053

Engelen, M., Kemp, S., de Visser, M., van Geel, B. M., Wanders, R. J., Aubourg, P., & Poll‑The, B. T. (2012). X‑linked adrenoleukodystrophy (X‑ALD): Clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow‑up and management. Orphanet Journal of Rare Diseases, 7, 51.

Finsterer, J., Löscher, W., Quasthoff, S., Wanschitz, J., Auer‑Grumbach, M., & Stevanin, G. (2012). Hereditary spastic paraplegias with autosomal dominant, recessive, X‑linked, or maternal trait of inheritance. Journal of the Neurological Sciences, 318(1–2), 1–18.

Huffnagel, I. C., Laheji, F. K., Aziz‑Bose, R., et al. (2019). The natural history of adrenal insufficiency in X‑linked adrenoleukodystrophy: An international collaboration. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 104(1), 118–126. https://doi.org/10.1210/jc.2018-01307

Jiang, M., et al. (2023). Adult‑onset cerebral adrenoleukodystrophy: Report of an atypical case. Acta Neurologica Belgica, 123(4), 987–993.

Kemp, S., Huffnagel, I. C., Linthorst, G. E., Wanders, R. J., & Engelen, M. (2016). Adrenoleukodystrophy – Neuroendocrine pathogenesis and redefinition of natural history. Nature Reviews Endocrinology, 12(10), 606–615. https://doi.org/10.1038/nrendo.2016.90

Nationwide Study of the epidemiology and clinical features of X‑linked adrenoleukodystrophy in Denmark. (2025). European Journal of Neurology, 32(11), 2910–2923.

Schafer, L., Roicke, H., Bergner, C. C., & Köhler, W. (2023). Self‑reported quality of life in symptomatic and asymptomatic women with X‑linked adrenoleukodystrophy. Brain and Behavior, 13(3), e2878. https://doi.org/10.1002/brb3.2878

Serra Soler, G., Gogorza Pérez, M. S., Jiménez Portilla, A., & Pereg Macazaga, V. (2017). Primary adrenal insufficiency due to X‑linked adrenoleukodystrophy diagnosed in adulthood. Endocrinología, Diabetes y Nutrición, 64(8), 458–459. https://doi.org/10.1016/j.endinu.2017.07.001

Solomon, A. J., Bourdette, D. N., Cross, A. H., et al. (2016). The contemporary spectrum of multiple sclerosis misdiagnosis: A multicenter study. Neurology, 87(13), 1393–1399.

Vlachou, S., Kanakis, G., & Kaltsas, G. A. (2024). Adrenal insufficiency due to X‑linked adrenoleukodystrophy. W K. R. Feingold (Red.), Endotext [Internet]. MDText.com, Inc.

Xia, D., Fu, X., Meng, Y., Yang, C., Wang, W., & Wang, Z. (2025). Twenty years of misdiagnosis of X‑linked adrenoleukodystrophy: A case report. American Journal of Translational Research, 17(5), 3571–3574.

Opracowanie: dr Anna MK