Czym jest PAI w przebiegu ALD

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (PAI, choroba Addisona) oznacza, że nadnercza – małe gruczoły leżące nad nerkami – przestają wytwarzać wystarczającą ilość kluczowych hormonów, głównie kortyzolu i często aldosteronu (Vlachou, 2024).

W ALD nie chodzi najczęściej o klasyczny atak autoimmunologiczny na nadnercza, ale o stopniowe uszkodzenie ich tkanki przez gromadzące się tam bardzo długołańcuchowe kwasy tłuszczowe (VLCFA) wynikające z wrodzonego defektu peroksysomów – małych „fabryk” w komórkach odpowiedzialnych za rozkład tych tłuszczów (Vlachou, 2024; Cappa et al., 2023).

PAI jest jednym z głównych i najczęściej wczesnych objawów ALD u chłopców i mężczyzn, natomiast u kobiet z mutacją ABCD1 (nosicielek) pojawia się rzadko, ale bywa opisywana (Cappa et al., 2023; Schirinzi et al., 2019).

Jak często występuje PAI w ALD

Mężczyźni

Duże międzynarodowe badanie naturalnej historii PAI w ALD, obejmujące 159 mężczyzn z wielu ośrodków, wykazało, że około 80% mężczyzn z ALD w ciągu życia rozwinie PAI (Huffnagel et al., 2019).

W tej kohorcie 71,1% pacjentów (113 z 159) miało rozpoznaną PAI w czasie obserwacji (Huffnagel et al., 2019). Przegląd Endotext podsumowuje, że szacowana „lifetime prevalence” PAI u mężczyzn z ALD wynosi około 80% (Vlachou, 2024).

Kobiety

Przegląd Cappa i wsp. wskazuje, że u pacjentów z ALD/AMN PAI występuje u około 70% mężczyzn oraz u około 5% kobiet‑nosicielek (Cappa et al., 2023). W cytowanej przez autorów kohorcie 49 kobiet PAI stwierdzono u 2 pacjentek (ok. 4%) (Schirinzi et al., 2019). PAI u kobiet z ALD jest „wyjątkowo rzadkim powikłaniem”, ale na tyle istotnym, że nie należy go całkowicie wykluczać w diagnostyce (Vlachou, 2024).

W jakim wieku pojawia się PAI

Dane z badania Huffnagel i wsp. (2019)

W dużym badaniu Huffnagel i wsp. (2019) autorzy opisali dokładny przebieg PAI u 159 chłopców i mężczyzn z ALD (Huffnagel et al., 2019).

Najważniejsze liczby:

  • 71,1% pacjentów miało PAI.
  • Najmłodsze dziecko z PAI miało 7 miesięcy, najstarszy pacjent bez PAI w momencie ostatniej obserwacji miał 71 lat (Huffnagel et al., 2019).
  • Mediana wieku rozwoju PAI wyniosła 14 lat (95% CI: 9,7–18,3 roku), czyli połowa pacjentów miała już PAI do 14. roku życia (Huffnagel et al., 2019).
  • Rozkład częstości PAI według wieku był następujący:
    • 0–10 lat: 46,8% chłopców miało PAI,
    • 11–40 lat: kolejne 28,6%,
    • >40 lat: dodatkowe 5,6% (Huffnagel et al., 2019).

Oznacza to, że największe ryzyko PAI przypada na pierwszą dekadę życia, ale istotne ryzyko utrzymuje się również w późniejszym wieku (Huffnagel et al., 2019; Vlachou, 2024).

Co ważne, PAI była pierwszym objawem ALD u 37,7% pacjentów – częściej niż objawy ze strony rdzenia kręgowego (25,2%) czy mózgu (14,5%) (Huffnagel et al., 2019).

Inne kohorty i przeglądy

Ryzyko PAI jest największe między 3. a 10. rokiem życia, ale najmłodsi opisani pacjenci z PAI i ALD mieli 3, 5 i 7 miesięcy, co sugeruje konieczność bardzo wczesnego monitorowania nadnerczy (Vlachou, 2024).

Raport z rosyjskiej kohorty (Enikeeva et al., 2023) opisuje PAI jako „główne powikłanie” ALD, występujące u 70–80% pacjentów, z możliwością wystąpienia w dowolnym wieku trwania choroby (Enikeeva et al., 2023).

W hiszpańskiej serii przypadków (10 mężczyzn z ALD) średni wiek rozpoznania PAI wyniósł 19,6 roku (±17,1; zakres 6–64 lat), co pokazuje, że znaczna część przypadków nadal jest diagnozowana w późnym wieku nastoletnim lub dorosłym (Gómez‑Mazo et al., 2023).

W brazylijskiej serii (Souza et al., 2019) u dwóch chłopców ALD zaczęła się jako PAI w wieku 7 i 11 lat; objawy adrenomieloneuropatii pojawiły się dopiero po odpowiednio 35 i 5 latach (Souza et al., 2019).

Objawy PAI w ALD – w praktyce

Objawy PAI w ALD są takie same jak w klasycznej chorobie Addisona (Vlachou, 2024). W języku codziennym oznacza to:

  • przewlekłe zmęczenie i osłabienie; dziecko czy dorosły szybko się męczy, ma mniej siły na naukę, pracę i zabawę,
  • utrata masy ciała, brak apetytu,
  • nudności, wymioty, bóle brzucha, często mylone z infekcją czy „gastritem”,
  • zawroty głowy, niskie ciśnienie, szczególnie przy wstawaniu, czasem omdlenia,
  • pociemnienie skóry (przebarwienia) na dłoniach, łokciach, w bliznach, na brodawkach sutkowych i błonach śluzowych,
  • u dzieci, częstsze infekcje, drażliwość (Vlachou, 2024).

W ciężkim przebiegu może dojść do przełomu nadnerczowego – gwałtownego załamania stanu, z silnymi bólami brzucha, wymiotami, odwodnieniem, bardzo niskim ciśnieniem i zaburzeniami świadomości, co bez szybkiego podania hydrokortyzonu jest stanem zagrożenia życia (Vlachou, 2024).

Badania pokazują, że u wielu pacjentów PAI pojawia się na długo przed objawami neurologicznymi ALD, dlatego chłopiec z PAI o niejasnej przyczynie (bez przeciwciał 21‑hydroksylazy) powinien zawsze być diagnozowany w kierunku ALD (Huffnagel et al., 2019; Vlachou, 2024).

Jak długo trwa droga do diagnozy

Mediana opóźnienia między pierwszymi objawami PAI a formalnym rozpoznaniem wyniosła 3,5 roku (zakres 0,25–21 lat) (Huffnagel et al., 2019).

ALD może odpowiadać za 4–35% przypadków „idiopatycznej” PAI u chłopców i młodych mężczyzn, u których nie stwierdza się typowych autoimmunologicznych przeciwciał przeciwko 21‑hydroksylazie (Vlachou, 2024).

Raporty kliniczne (Gómez‑Mazo et al., 2017; Enikeeva et al., 2023) opisują przypadki, gdzie mężczyzna był leczony z powodu PAI nawet kilkadziesiąt lat, zanim wykryto ALD – co pokazuje, jak łatwo choroba może „ukrywać się” za etykietą „Addison o niejasnej etiologii” (Gómez‑Mazo et al., 2017; Enikeeva et al., 2023).

Fenotyp „Addison‑only” (PAI jako jedyny objaw) i dalszy przebieg

Fenotyp „Addison‑only” (AO) oznacza pacjentów, u których przez wiele lat jedynym lub głównym objawem jest PAI, bez widocznych problemów neurologicznych (Cappa et al., 2023; Vlachou, 2024).

Raport z przeglądu przesiewu noworodków w USA (HRSA) wskazuje, że około 10% pacjentów z ALD ma fenotyp AO, a średni wiek początku PAI w tej grupie to około 4,8 roku (zakres 5 miesięcy–13 lat) (HRSA, 2017).

Seria przypadków z Brazylii potwierdza, że u części pacjentów ALD przez wiele lat manifestuje się tylko jako PAI, a dopiero po długim czasie dochodzi do objawów adrenomieloneuropatii (Souza et al., 2019).

To czyni z PAI ważne „okno diagnostyczne” – jeśli uda się rozpoznać ALD na etapie samej PAI, można wcześniej:

  • rozpocząć monitorowanie MRI mózgu,
  • planować ewentualne leczenie w razie pojawienia się wczesnych zmian cALD,
  • przygotować pacjenta i rodzinę na ryzyko późniejszych objawów neurologicznych (Vlachou, 2024; Huffnagel et al., 2019).

Monitorowanie nadnerczy u pacjentów z ALD

Na podstawie danych z badania Huffnagel i wsp. oraz zaleceń Endotext proponuje się następujący schemat monitorowania (Huffnagel et al., 2019; Vlachou, 2024):

  • Chłopcy z ALD do 10. roku życia:
    • badanie porannego ACTH i kortyzolu co 3–6 miesięcy,
  • Chłopcy i mężczyźni w wieku 11–40 lat:
    • badania co najmniej raz w roku,
  • Mężczyźni powyżej 40 lat:
    • badania „na żądanie” – przy pojawieniu się objawów sugerujących PAI.

Autorzy sugerują również rozpoczęcie monitorowania nadnerczy już w pierwszych 6 miesiącach życia u chłopców z ALD – szczególnie w populacjach objętych przesiewem noworodków (Huffnagel et al., 2019; Vlachou, 2024).

Leczenie PAI w ALD

Leczenie PAI w ALD jest takie samo jak w klasycznej chorobie Addisona (Vlachou, 2024).

Obejmuje ono:

  • codzienne przyjmowanie glikokortykosteroidów (najczęściej hydrokortyzon) w dawkach zastępczych, zwykle podzielonych na 2–3 dawki w ciągu dnia,
  • często dodatkowo mineralokortykosteroidy (fludrokortyzon), jeśli występuje niedobór aldosteronu – w serii hiszpańskiej dotyczyło to około 60% pacjentów (Gómez‑Mazo et al., 2023),
  • edukację pacjenta i rodziny w zakresie zwiększania dawki w czasie infekcji, urazu czy zabiegu (tzw. „stress‑dose”),
  • plan działania na wypadek przełomu nadnerczowego oraz dostęp do awaryjnej ampułki hydrokortyzonu do podania domięśniowego lub dożylnego (Vlachou, 2024).

Substytucja hormonalna nie zatrzymuje ani nie odwraca neurologicznego przebiegu ALD, ale jest kluczowa dla przeżycia i jakości życia – bez niej PAI może prowadzić do śmiertelnego przełomu nadnerczowego (Cappa et al., 2023; Vlachou, 2024).

Ciekawostka

W 2025 roku opublikowano szczegółowy raport z jednoczesnego przeszczepu nerki-trzustki i nadnercza u 48-letniej kobiety z cukrzycą typu 1 i ciężką autoimmunologiczną niewydolnością nadnerczy (Addison). Przeszczep był technicznie udany, nerka i trzustka działały dobrze, ale przeszczepione nadnercze nie podjęło trwałej funkcji – pacjentka musiała nadal przyjmować hormony zastępcze. Autorzy podkreślają, że przeszczep nadnercza jest technicznie możliwy, ale nie powinien być wykonywany samodzielnie, tylko w połączeniu z innymi przeszczepami (np. nerki), które i tak wymagają immunosupresji (Swiss Med Wkly, 2025).

Nie jest to metoda leczenia PAI w ALD – w ALD problemem jest nie tylko brak hormonów, ale także postępujące uszkodzenie neurologiczne, którego przeszczep nadnerczy nie naprawia. W przyszłości możliwe, że terapia komórkowa lub organoidy nadnerczy staną się alternatywą dla codziennych tabletek, ale na razie to perspektywa badawcza, a nie kliniczna.

Słownik trudnych pojęć medycznych

Peroksysomy – małe „fabryki” w komórkach odpowiedzialne m.in. za rozkład VLCFA.

Kortyzol – hormon „stresu”, ważny dla ciśnienia, poziomu cukru, odporności i ogólnego samopoczucia.

Aldosteron – hormon regulujący poziom soli i wody w organizmie, wpływa na ciśnienie krwi.

ACTH – hormon przysadki mózgowej, który „steruje” pracą nadnerczy; wysoki ACTH przy niskim kortyzolu sugeruje PAI.

Fenotyp „Addison‑only” (AO) – postać ALD, w której przez dłuższy czas jedynym objawem jest PAI, bez widocznych problemów neurologicznych.

Przełom nadnerczowy – ciężki, nagły stan wynikający z niedoboru kortyzolu; objawia się spadkiem ciśnienia, wymiotami, zaburzeniem świadomości, wymaga natychmiastowego leczenia.

HRSA to skrót od Health Resources and Services Administration – agencji federalnej w USA, działającej w ramach Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS), odpowiedzialnej m.in. za programy przesiewowe noworodków i dostęp do opieki zdrowotnej.

Bibliografia

Cappa, M., Antoniazzi, F., Loche, S., Weber, G., & współaut. (2023). X‑linked adrenoleukodystrophy and primary adrenal insufficiency. Frontiers in Endocrinology, 14, 1309053.

Huffnagel, I. C., Laheji, F. K., Aziz‑Bose, R., Tritos, N. A., Marino, R., Linthorst, G. E., Kemp, S., Engelen, M., & Eichler, F. (2019). The natural history of adrenal insufficiency in X‑linked adrenoleukodystrophy: An international collaboration. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 104(1), 118–126.

Souza, A. H., Nascimento, O. J. M., & współaut. (2019). X‑linked adrenoleukodystrophy in Brazil: A case series. Arquivos de Neuro‑Psiquiatria, 77(6), 406–413.

Vlachou, S., Kanakis, G., & Kaltsas, G. A. (2024). Adrenal insufficiency due to X‑linked adrenoleukodystrophy. W K. R. Feingold et al. (Red.), Endotext [Internet]. MDText.com, Inc.

Clinical course and endocrine dysfunction in X‑linked adrenoleukodystrophy: A case series. (2023). Endocrinología, Diabetes y Nutrición (English Edition), 70(3), 188–196.

HRSA. (2017). Newborn screening for X‑linked adrenoleukodystrophy (X‑ALD): External evidence review report. Health Resources and Services Administration.

Adrenal insufficiency as part of X‑linked adrenoleukodystrophy. (2024). Problems of Endocrinology, 70(3), 152–163.

Soliman, H., Bazzi, Z. A., Nemirovsky, O., Keshvani, S., Song, C., Chan, N. A., Gicole, S., Jalili, R. B., Wadsworth, S., Dickman, C. T., & współpracownicy. (2025, 22 października). Adrenal bioprinted tissue therapeutics restore function in adrenal insufficiency [Abstrakt]. Journal of the Endocrine Society, 9(Suppl 1), MON-500. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12545299/

Sasaki, K., & współpracownicy. (2025, 16 października). Human adrenocortical organoids for tissue regeneration and disease modeling [Abstrakt]. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41106389/

Sasaki, K. (2026, 22 kwietnia). Adrenal investigator: Kotaro Sasaki, MD, PhD, details how his laboratory’s research is poised to transform the field. Endocrine News. https://endocrinenews.endocrine.org/adrenal-investigator-kotaro-sasaki-md-phd-details-how-his-laboratorys-research-is-poised-to-transform-the-field/

Swiss Med Wkly. (2025, 24 września). Simultaneous adrenal gland and pancreas-kidney transplantation: A case report. Swiss Medical Weekly, 155, 4382.

Opracowanie: dr Anna MK